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◆第5回アクエリ温泉合宿参加受付フォーム

お名前	本名で記入。(全角)　ＨＮ不可※必須
メールアドレス	半角英数でご記入ください。)例）order@broccoli.co.jp※必須 ※記入したメールアドレスについてお選びください。
性別	※必須
年齢	歳 ※必須
≪20歳未満の方で参加希望の方へ≫ ※宿泊のイベントとなりますので、20歳未満の方のご参加の場合、保護者様の同意が必要となります。弊社でご用意させていただく同意書をプリントアウトしていただき、保護者様の署名、捺印の上、下記住所までお送りください。お申込フォームから送信して頂いた情報と同意書の到着をもってお申込とさせていただきます。 ※15歳未満の方は保護者の同伴が必要です。その場合、申込前に必ずブロッコリー大会事務局までお電話にてお問い合わせください。 ※プリンターをお持ちでない方はその旨を備考欄にご記入ください。折り返し同意書を送付させていただきます。 ≫同意書ダウンロード（PDFファイル） ≪同意書送り先≫ 〒176-0011 東京都練馬区豊玉北5-14-6　東新練馬ビル5F 株式会社ブロッコリーカードゲーム課内「第4回アクエリ温泉合宿」係
郵便番号	例）〒123-4567※必須〒 -
住所	都道府県・市町村　例）東京都練馬区豊玉北○-△-×※必須
電話番号	市街局番から半角数字でご記入ください　例）03-3456-7891※必須
アクエリ経験度	※必須上級者（公式大会決勝に出場経験のある方）中級者（公式、公認大会参加経験のある方）初心者
備考欄	※ご友人の方と同じ部屋に泊まりたいという希望がございましたら、予めこちらの備考欄にその旨をご記入ください。今回より申込後の追加、変更、修正は受付致しませんので予めご了承ください。
イベント参加規約	≫アクエリ温泉合宿　イベント参加規約（PDFファイル）アクエリ温泉合宿　イベント参加規約に同意する

※応募者多数の場合は抽選とさせていただきます。
※抽選となった場合、落選の方に対してもご連絡は差し上げます。
※アクエリ温泉合宿に参加するには、必ず【アクエリ温泉合宿　イベント参加規約】に同意していただく必要があります。同意いただけない方は当イベントに参加することができません。予めご了承ください。

メールフォームより送信できない場合は、上記記入事項をお書き込みの上 convention@aquarian-age.orgまでお送りくださいますようお願い申し上げます。

すべての項目に記入が済みましたら内容を御確認のうえ、送信ボタンを押して下さい。

■メールフォームより送信されるお客様へ
WindowsXPやセキュリティソフト等に付属している「ファイアーウォール機能」が働いていると、「送信完了画面」には飛ばずにエラーが出る場合がございます。
メール内容はこちらに正常に送信されておりますが、エラーを出さずに送信したい場合は、一旦ファイアーウォール機能を切ったうえで送信していただきますようお願い致します。